※は必須項目です。
・入会検討の方は、初回無料体験が可能です。無料で道着をお貸しします。 ・体験の方はフォーム最後の欄に体験希望日とクラスをご指定ください。7のつく日は休館日ですので、それ以外の日付でお願いします。 ・クラスの10分前にはお越しください。
体験・入会 体験入会
氏名 (※)
ふりがな (※)
性別 (※) 男女
e-mail (※)
住所 (※)
生年月日(西暦 YYYY/MM/DD) (※)
身長(cm)/体重(kg) (※)
[高校生以下のみ] 保護者氏名、保護者連絡先(電話)
勤務先または学校名 (任意)
SNS等への顔,名前出し OKNG
過去の重い病気、怪我、アレルギー、持病など
入会時の会員コース(入会時、入会後に変更できます) ﾌﾙﾀｲﾑツキ8ツキ4女性学生ｷｯｽﾞ(ﾌﾙﾀｲﾑ)ｷｯｽﾞ(ﾂｷ4)
入会目的 (※) 健康のため格闘技を習いたい(続けたい)シェイプアップ試合に出たいその他
PATO STUDIOを知ったきっかけ (※) 参考のため、どのように知られたか記載いただけると嬉しいです。キャンペーンの方は内容を備考欄にご記載ください Web検索InstagramXFacebookYoutube看板チラシキャンペーン広告その他
紹介者 (いる場合)
スポーツ保険への加入 (※) 2024年3月までが保険期間となります。 加入する場合は現金にてお支払いください。 加入する(大人2000円 子供1000円)いまは加入しない
格闘技やスポーツ歴(柔道黒帯の方は必ず記載してください)、現在(以前)の所属道場(帯色を記載)
備考欄 / その他メッセージがあればご記入ください (体験の方は下記スケジュールを参考に体験希望日とクラスをご指定ください(例: 4/1(金)巣鴨19:00の白帯クラス)。7のつく日は休館日ですので、それ以外の日付でお願いします。)